Saúde Empresarial

Postado em 15/12/2016


Entenda o seguro saúde empresarial

Perguntas frequentes

 

A contratação de planos de saúde para funcionários da minha empresa permite benefícios fiscais?

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Sim. Pessoa física e pessoa jurídica descontam os gastos com seguro ou plano de saúde no Imposto de Renda. Não existe um teto. Educação tem teto, todos os outros descontos têm teto, saúde, não. O empregador pode deduzir os gastos com assistência à saúde do imposto devido. Muitas empresas classificam como custos operacionais os valores descontados, diminuindo o imposto a pagar.

O governo passou a permitir, a partir de 1982, que as empresas declarassem como despesas operacionais no Imposto de Renda os gastos com planos de saúde de seus empregados, repassando-os, dessa forma, aos preços dos produtos. Até 1980, as empresas podiam abater até o limite de 7% do gasto com saúde com seus funcionários sobre os rendimentos da empresa.

 

Nos planos coletivos, quem assina o contrato?

Nos planos privados de saúde coletivos, a empresa empregadora é quem assina o contrato do plano.

O beneficiário dos seguros e planos de saúde coletivos dispõe de ampla proteção aos seus direitos por meio do departamento de recursos humanos da empresa contratante. Antes de adotar qualquer outra medida em defesa de seus interesses, o beneficiário deve procurar esse caminho para avaliar com mais clareza a situação concreta.

 

Como funciona o sistema de reembolso no contrato empresarial?

É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora, nos limites das obrigações contratuais.

O beneficiário escolhe o prestador de serviço de sua confiança – que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada.

O reembolso é obrigação de todas as operadoras, dentro da abrangência geográfica contratada, nos locais onde não há rede de prestadores da operadora, nos casos de urgência e emergência.

O reembolso deverá ser efetuado no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada e desde que a opção esteja em contrato. O valor a ser reembolsado ao beneficiário deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora pagaria para a rede credenciada se esta fosse utilizada.

No seguro saúde, se o segurado procura atendimento médico-hospitalar com profissionais e estabelecimento da rede referenciada da seguradora, ele não efetua qualquer desembolso em favor do prestador, que será remunerado pela seguradora.

Segundo o Procon, a operadora também deve informar com clareza o valor a ser reembolsado. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado.

 

Como a operadora informa o reajuste dos planos de saúde?

As operadoras têm a obrigação de informar no boleto de pagamento enviado aos beneficiários o percentual de reajuste aplicado, o período em que foi apurado, o nome do plano, o número de registro do plano na ANS ou o código de identificação no sistema de Cadastro de Planos Antigos, o número do contrato ou da apólice e o índice de preços utilizado.

Além dessas informações, as operadoras devem esclarecer a forma de cobrança e indicar o valor referente à cobrança retroativa, enquanto esta durar.

Os reajustes dos planos coletivos são definidos em cláusulas do contrato. À exceção dos planos sem patrocinador (autogestão não patrocinada), os planos coletivos não necessitam de autorização prévia da ANS para reajustar as mensalidades.

Em contrapartida, a ANS monitora os reajustes negociados entre operadora e pessoa jurídica contratante. Aumentos indevidos, acima do percentual comunicado à agência reguladora, sob a alegação de excesso de utilização do plano são punidos. A operadora está sujeita à multa prevista no artigo 37 da Resolução Normativa nº 124, de 2006.

 

Quais são as informações necessárias no boleto de cobrança?

Nos planos sem patrocínio, a fatura de cobrança da primeira parcela reajustada deve informar:

• que se trata de um plano coletivo sem patrocinador;

• o nome do plano;

• número do registro do plano na ANS ou o código de identificação do plano no Sistema de Cadastro de Planos comercializados anteriormente à data de vigência da Lei 9.656, de 1998;

• o número do contrato ou da apólice; e

• que a comunicação de reajuste será protocolada na ANS em até 30 dias após sua aplicação e também informada à agência pela internet, por meio de aplicativo, no mesmo prazo. (parágrafo 1 do artigo 8 da Resolução Normativa 128, de 2006  e parágrafo 1 do artigo 7 da Resolução Normativa 172, de 2008.

Nos planos com patrocinador, o boleto devem informar:

• que se trata de plano coletivo com patrocinador;

• o nome do plano;

• número do registro do plano na ANS ou código de identificação no Sistema de Cadastro de Planos comercializados anteriormente à data de vigência da Lei 9.656, de 1998;

• o número do contrato ou da apólice; e

• que a comunicação de reajuste será protocolada na ANS em até 30 dias após sua aplicação e também informada à agência pela internet, por meio de aplicativo, no mesmo prazo. (Resolução Normativa 128, de 2006, e Resolução Normativa 172, de 2008).

 

Funcionários aposentados podem continuar no plano da minha empresa?

O aposentado que possui plano de saúde – contratado a partir de 1999 – vinculado ao emprego tem o direito de manter o contrato nas mesmas condições de cobertura da época em que ele estava na ativa. No entanto, o aposentado pagará integramente a mensalidade do plano.

Se o aposentado tiver contribuído por 10 anos ou mais, poderá manter o plano por toda a vida. Caso ele tiver contribuído por menos de 10 anos, o direito de manutenção do plano como beneficiário será equivalente ao tempo de contribuição. Esse direito é extensivo a todo o grupo familiar inscrito como dependente do titular do plano, mesmo depois de sua morte.

No caso de o aposentado voltar a trabalhar em novo emprego, o benefício se extingue.

Este direito só não se aplica aos aposentados quando o plano de saúde é custeado integralmente pela empresa empregadora, ainda que o consumidor tenha pago alguma quantia para utilização de serviços de assistência médica ou hospitalar (artigo 31 da Lei 9.656, de 1998).

Para os contratos antigos, isto é, os contratos firmados até 1998, não há uma regra específica que trate da questão.

 

Em que situações o funcionário perde a cobertura do plano/seguro saúde?

Nos contratos coletivos pode ocorrer a perda da qualidade de beneficiário em algumas situações:

• exoneração ou rescisão do contrato de trabalho;

• aposentadoria;

• perda do vínculo associativo ou sindical em razão do qual o beneficiário participava do plano coletivo por adesão;

• maioridade do beneficiário dependente;

• separação ou divórcio; e

• não pagamento da mensalidade, no caso dos planos com contribuição por parte do beneficiário.

 

Eu quero mudar a operadora do seguro saúde da minha empresa. Os funcionários que desejarem permanecer no contrato antigo poderão ficar?

Sim. Caso a empresa rescinda o contrato com a operadora ou seguradora, o funcionário não perde direito ao plano, desde que esteja contribuindo com o pagamento integral.

Para evitar dúvidas sobre os direitos de atendimento ou sobre as condições contratuais, é dever da empresa informar a todos os funcionários sobre as especificações negociadas. É aconselhável que, na assinatura do contrato empresarial, os funcionários tenham essas informações.

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